Сапелкин С.В.
ФГБУ “НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского” Минздрава России, г. Москва
Терминология и распространенность
Под хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей понимают заболевания, связанные с затруднением оттока в венозном бассейне. Основными причинами ХВН являются варикозное расширение вен, посттромботическая болезнь и врожденная патология поверхностных и глубоких вен (венозные мальформации).
Варикозная болезнь нижних конечностей, как наиболее частая причина ХВН, встречается у 25-30 % женщин и 10-20 % мужчин. Варикозная болезнь в настоящее время представляет важную социально-экономическую проблему для индустриально-развитых стран как вследствие своей большой распространенности, так и в силу затрат на лечение.
Осложненные формы варикозной болезни с отечным синдромом и трофическими нарушениями, что и обозначается термином ХВН, регистрируются у 3 — 11% пациентов. Венозные трофические язвы при этом отмечаются у 0,5 % среди взрослой популяции европейских стран. Общая частота открытых и заживших трофических язв венозной этиологии равна 1 %. Общий прогноз по заживлению венозных трофических язв и на сегодняшний день остается пессимистическим: только 50 % из них заживают в течение ближайших 4 месяцев, 20 % остается открытыми на протяжении 2 лет, 8 % не заживают при 5-летнем наблюдении. 12,5 % пациентов с данным осложнением вследствие снижения трудоспособности вынуждены оставить привычную работу.
Как формируется варикозная болезнь
Причиной появления варикозных вен является врожденная слабость венозной стенки и клапанная недостаточность. Вены расширяются с нарушением тока крови, и они уже не могут выполнять свою функцию возврата венозной крови к сердцу. Вследствие этого развивается картина венозного застоя с излишним депонированием крови, в первую очередь в венах голеней. Нарушение транспорта крови от нижних конечностей к сердцу и является основой перехода варикозной болезни как эстетической проблемы на следующую ступень заболевания – венозной недостаточности. Повышение давления в венозной системе при нагрузке (ходьба) ведет к дальнейшему разрушению клапанов и появлению обратного тока крови – рефлюкса. Этот процесс может развиваться и в глубоких и в поверхностных венах.
Каковы общие симптомы заболеваний венозной системы?
Можно выделить три категории подобных симптомов:
- Клинические жалобы — отечность голеней, чувство усталости, избыточной утомляемости («тяжелые ноги»), жжение, болезненность в нижних конечностях, распирания в икроножных мышцах, выраженность которых варьирует от времени года, погодных условий, интенсивности нагрузок.
- Наличие варикозных вен, а также внутрикожных расширенных вен и венозных сеточек, общая синюшность кожи нижних конечностей.
- Симптомы осложненной венозной недостаточности. Их возникновение характерно для пациентов с запущенными формами: венозная экзема, уплотнения в подкожной клетчатке (липодерматосклероз), ее воспаление (целлюлит), трофические язвы (Рис.1*).
Наиболее часто эти проявления чувствуют женщины, страдающие избыточным весом или плоскостопием, а также длительно находящиеся в вертикальном малоподвижном состоянии.
Что является основой диагностики венозной патологии?
Клиническое обследование пациента с анализом его жалоб уже позволяет при первом визите к врачу решить многие имеющие вопросы. Основным здесь является тщательный анализ жалоб и сопоставление их с имеющимися изменениями конечностей. “Чистые” венозные жалобы являются веноспецифичными: они возникают, как правило, к вечеру, после длительных статических нагрузок, более выражены в жаркое время, года, уменьшаются в горизонтальном положении и после ночного отдыха,
Основным диагностическим методом при венозной патологии является ультразвуковое исследование (УЗИ), во время которого врач оценивает локализацию и степень поражения поверхностных вен, состояние клапанов глубоких вен, места патологических сбросов крови из глубоких вен в поверхностные. Стоить отметить, что УЗИ вен является исследователь-зависимым исследованием, т.е. иногда в одном и том же клиническом случае трактовки могут быть не одинаковыми. Поэтому оперирующие хирурги предпочитают при варикозной болезни проводить исследование самостоятельно.
Осложнения варикозной болезни
К наиболее часто встречающимся осложнениям относят кровотечение, тромбофлебит, венозную язву. Травма пораженных вен может привести к кровотечению, требующему скорой помощи для его остановки. Тромбофлебит поверхностных вен возникает вследствие структурного повреждения стенки сосуда и замедления кровотока. В силу взаимосвязи поверхностных и глубоких вен процесс тромбоза может перейти и на глубокие вены, а это уже может грозить и более серьезными осложнениями (эмболия).
Какова тактика для пациента при появлении первых признаков заболевания?
Варикозная болезнь — заболевание с прогрессирующим течением, т.е. при нарушенной функции клапанов и патологических сбросов (рефлюксов) трудно рассчитывать на самопроизвольное излечение. Поэтому со стороны самого пациента требуется выполнение ряда действий, связанных с уменьшением влияния факторов, играющих провоцирующую роль в развитии заболевания. За счет изменения образа жизни, характера трудовой деятельности, ограничение занятий некоторыми видами спорта, использование эластической компрессии возможно значительно уменьшить патологическое влияние «вредных факторов» на состояние вен.
В каких случаях пациентам с варикозной болезнью показано хирургическое лечение?
Лечение варикозной болезни подразумевает лечебное воздействие (операция, склерозирование) на точки патологического рефлюкса, т.е. те места, где “неправильный” кровоток из глубоких вен забрасывается в поверхностные вены. Наиболее действенным радикальным методом лечения варикозной болезни является хирургическое вмешательство, показания к которому определяются результатами ультразвукового исследования. Чем раньше диагностируется патологический кровоток (рефлюкс) и чем раньше выполняется его адекватная коррекция, тем более тщательно удается соблюсти принципы минимальной инвазивности с достижение хорошего эстетического результата.
Основным подобным вмешательством в настоящее время является закрытие (облитерация) основной стволовой вены посредством температурного воздействия на нее (лазерная или радиочастотная коагуляция). При этом варикозные притоки удаляются через микропроколы или склерозируются путем введения склеивающих препаратов (склерооблитерация). Ультразвуковое исследование в предоперационном периоде помогает выявить «необратимо-измененные» варикозные вены, подлежащие удалению во время операции, остальные отделы венозной системы после устранения патологических рефлюксов могут вернуться к нормальному состоянию
Проведение практически всех подобных вмешательств в настоящее время считается целесообразным в условиях специализированных стационаров «одного дня», что является не только экономически обоснованным, но и более привлекательным для пациентов.
При необходимости для достижения хорошего косметического результата в арсенале врача-флеболога есть и вариант выполнения склерооблитерации во время и после операции. Склерозирующее лечение должно выполняться грамотными врачами в специализированных учреждениях со строгим учетом показаний к этой методике. При соблюдении этих условий вероятность осложнений, которые в какой-то степени могут дискредитировать методику, близка к нулю.
Консервативная терапия
Краеугольным камнем консервативного лечения заболеваний вен была и остается по сей день компрессионная терапия. Она может быть представлена как эластичными бинтами, так и компрессионным трикотажем. Использование бинтов хотя и эффективно, но для большинства пациентов не удобно.
Пациент должен уяснить необходимость постоянного применения компрессионной терапии в течение всей жизни в случае некорригируемой венозной недостаточности. Использование компрессионного трикотажа (гольфы, чулки, колготы) при условии правильного подбора обеспечивает необходимый лечебный эффект при соблюдении высоких эстетических свойств и удобств применения.
Необходимо помнить следующие рекомендации при применении лечебных изделий:
- Эластическая компрессия профилактического класса (до 18 мм рт. ст.) показана при наличии наследственной предрасположенности, лицам, связанным с тяжелым физическим трудом, при занятиях спортом, фитнесом;
- Эластическая компрессия I класса (от 18 до 21 мм рт. ст.) показана группе людей с начальными формами заболеваний вен (ретикулярные вены, сосудистые сеточки), при субъективных клинических жалобах, обусловленных венозным застоем;
- Эластическая компрессия II класса (от 23 до 32 мм.рт.ст) показана для пациентов с варикозной болезнью, при подготовке к оперативному лечению, после операции, беременным при наличии отеков нижних конечностей;
- Компрессия III -IV классов (свыше 32 мм рт. ст.) показана больным при наличии у них трофических расстройств, при несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен, больным с последствиями перенесенного тромбоза глубоких вен, лимфатической недостаточности.
Изделия II-IV классов подбираются только по рекомендации врача, профилактические изделия пациенты могут приобрести самостоятельно.
Часто у пациентов создается впечатление, что подобные изделия создают только выраженные неудобства. В большинстве случаев это ведет к занижению силы компрессии и их растяжимости, что провоцирует прогрессирование отека и возникновение дискомфорта.
Относительными противопоказаниями являются облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей при клинике выраженной ишемии.
Компрессионный трикотаж является более приемлемым для пациентов, хотя и требует определенной скрупулезности при их назначении. И перед врачами и перед пациентом стоит задача понять, что желаемый положительный эффект от компрессионной терапии может быть достигнут при назначении изделий, удовлетворяющих только самым строгим стандартам качества. Соответствие строгому европейскому стандарту RAL-GZ 387 не является абсолютным требованием на территории Российской Федерации, однако его наличие подтверждает высокое качество исполнения и гарантирует осуществление идеи правильного назначения компрессионных изделий для достижения наибольшего лечебного эффекта. Крупные производители трикотажа (например, компании MEDI, TONUS ELAST, SIGVARIS), строго соответствуя требованиям стандарта, обладают широкой линейкой выпускаемых изделий, что позволяет индивидуализировать подбор компрессионного лечебного средства для конкретного пациента. Компрессионные изделия TONUS ELAST среди них отличаются наиболее приемлемым соотношением цена/качество ( Рис.2).
Рис.2 Компрессионный трикотаж TONUS ELAST
Пациенты должны понимать, что рекомендованное врачом компрессионное лечение может быть не лимитировано во времени и должно выполняться на протяжении достаточно длительного периода.
Возможности флеботропной терапии
Благодаря использованию находящихся в нашем арсенале лекарственных средств последних поколений можно существенно улучшить результаты лечения заболевания вен, повысить качество жизни. Абсолютное большинство этих препаратов имеет растительное происхождение, хорошо переносится больными, побочные действия крайне редки и минимальны, просты в применении. Они не оказывают патологического эффекта на плод и могут назначаться во время беременности. Основными показаниями к назначению флеботропных препаратов являются жалобы функционального характера (чувство тяжести, избыточной утомляемости, судороги в голенях).
Однако необходимо помнить, что флеботропные препараты воздействуют на последствия венозной недостаточности и назначаться в большинстве случаев они должны (с лечебной и профилактической целью) не вместо, а в сочетании с методами прямого воздействия на заболевание. Компрессионная терапия при этом все равно остается наиважнейшим компонентом консервативного лечения ХВН. Ни в коем случае лекарственные препараты не могут являться альтернативой компрессионного или другого метода лечения, если последние необходимы.
В случае отсутствия патологических рефлюксов по данным ультразвукового исследования идет о функциональной форме заболеваний вен. В этом случае основной упор в лечении необходимо сделать на прием венотоников, компрессию, коррекцию образа жизни.
Учитывая выраженный противоотечный компонент действия препаратов последнего поколения, их назначение показано (опять же наряду с компрессией) для лечения и профилактики отека конечностей. Для большей эффективности проводимой флеботропной терапии последняя должна носить комбинированный и курсовый характер. После проведенного курса лечения (2-3 месяца) не следует останавливаться на достигнутом — прием флеботоников должен быть повторен (не реже 2-3 раз в год).
Таким образом, проблема лечения ХЗВ лежит в своевременной и правильной оценке жалоб пациента и клинической картины, а также последовательности действий, которые не должны затягиваться во времени.
а) При наличии клинических жалоб, которые мы расцениваем как веноспецифические, необходима консультация профильного специалиста и выполнение ультразвукового исследования вен. В зависимости от данных УЗИ строится дальнейшая тактика лечения (коррекция образа жизни, устранение факторов риска, склеротерапия или только консервативное лечение).
б) При наличии варикозных вен, трофических нарушений с этим (консультация и дообследование) затягивать ни в коем случае нельзя, т.к. по данным УЗИ вен не исключено принятие решения о хирургическом вмешательстве.
Основой консервативного лечения во всех вышеописанных случаях будет назначение правильно подобранной компрессии, которая, по возможности, с целью профилактики должна использоваться и даже после завершения лечебных курсов.
Активное вовлечение пациентов в данный процесс помогает практической реализации действенного алгоритма профилактики и лечения заболеваний вен и помогает значительно снизить показатели распространенности самых тяжелых осложненных форм.
